Devis N°
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1. Le Véhicule Le véhicule est-il au nom d'une société ?* Nom de la Société*
Nom
Adresse de la Société*
Le véhicule est-il assuré actuellement ?* Souhaitez-vous que l'on effectue une résiliation en Loi Hamon ?* Attention vous devez avoir au minimum 12 mois d'assurance révolus avec votre assureur actuel.
Depuis combien de temps le véhicule n'est-il pas assuré ?* Sélectionnez Moins de 7 jours Entre 8 et 30 jours Plus de 30 jours
Marque* Sélectionnez ACREA ADEMAX ADLY AEON AIXAM ALP ARCTIC CAT AS MOTORS AXR BELLIER BI-SCOT BOOM-TRIKES BOOXT BUNKER TRIKE BURBY'S CAN-AM CARVER CASALINI CBJ CF MOTO CHATENET CHINA AUTO COMARTH COURB DUE EASY TRIKE ELLECTRA EML EON MOTORS FAM GEM MATRA GILERA GINOMOTO GLAMIS GOES GRECAV HARLEY-DAVIDSON HEROWAY HSUN HUMMER HYTRACK ICHIBAN ITALCAR JCB JDM KAWASAKI KYMCO LANTANA LIGIER LITTLE MASSAI MASH MEGA MICROCAR MINAUTO MOTOR STOCK NBLUCK NEWTEON NOUN OXOBIKE PEUGEOT PGO PIAGGIO POLARIS QUADRO RBS RENAULT REWACO RIVAL MOTORS RPS SECMA SIDE-BIKE TAZZARI TRIKETEC VOLTEIS WK-TRIKES YAMAHA
Modèle* Sélectionnez ZEST
Version* Sélectionnez 4 PLACES PICK-UP ROADSTER AUTRE
Modèle* Sélectionnez SAHARA
Modèle* Sélectionnez SUNCAR
Modèle* Sélectionnez CUBE
Modèle* Sélectionnez 400.4 500.4 500.5 A.721 A.741 A.751 CITY CITY IMPULSION CITY VISIO COUPE COUPE VISIO CROSSLINE CROSSLINE IMPULSION CROSSOVER D-TRUCK E-CITY E-COUPE GTO MAC PICK-UP 500.4 ROADLINE SCOUTY
Version* Sélectionnez CHASSIS CABINE ECO FOURGON GT GT PREMIUM GT R GT R PREMIUM GT S GT SUPER LUXE GTI GTI CLIMATISATION GTI HDI GTI HDI CLIMATISATION GTO GTO ABS GTO CLIMATISATION GTO CLIMATISATION AB GTO HDI GTO HDI ABS GTO HDI CLIMATISATION LUXE MINIVAN ECO MINIVAN LUXE MINIVAN SUPER LUXE MW12 PACK PLATEAU RIDELLES PICKUP ECO PICKUP LUXE PICKUP SUPER LU PREMIUM PREMIUM ABS PREMIUM CLIMATISATION PREMIUM HDI PREMIUM HDI ABS PREMIUM HDI CLIMATISAT R S S ABS S CLIMATISATION S CLIMATISATION ABS SL LIMITED SPORT SUPER LUXE TECHNO
Modèle* Sélectionnez 16 S BAKUS DONGFANG OXOBIKE SAITING SSV
Modèle* Sélectionnez PROWLER WILDCAT
Version* Sélectionnez H1 I HDX I XTZ I LDT I X I X LIMITED I XT AUTRE
Modèle* Sélectionnez ROAMER
Modèle* Sélectionnez CARBONE CROSSBONE
Version* Sélectionnez ENDURO SPORT STREET BEACH SUN SUN KT AUTRE
Modèle* Sélectionnez B8 DIVANE DOCKER DOCKER II JADE OPALE OPALE II
Modèle* Sélectionnez BELLA CHLOE MAEVA
Modèle* Sélectionnez CLASSIC FAMILY CLASSIC LOW RIDER FIGHTER FIGHTER X11 FIGHTER X12 FUN 500 HAYABUSA INTRUDER LOW RIDER MUSTANG NEW HIGHWAY SHADOW V1 V2
Version* Sélectionnez BASIC FAMILY THUNDERBIRD THUNDERBIRD TURBO TREND ULTIMATE ULTIMATE TURBO X11 AUTRE
Modèle* Sélectionnez DINOTRUCK EXPLORER FOXXER GOX KOXXER LANTANA NORSTER TAUROK
Version* Sélectionnez 4 PLACES ELECTRIQUE ELECTRIQUE 5KW GRAND RAID R X XXL X11 AUTRE
Modèle* Sélectionnez HR
Modèle* Sélectionnez 60 75
Version* Sélectionnez DA DAL AUTRE
Modèle* Sélectionnez COMMANDER MARVERICK SPYDER
Version* Sélectionnez DPS LIMITED RS SE5 RS S SE5 RS SM5 RS S SM5 RT LTD SE5 RT S SE5 RT S ME5 RT SE5 RT SM5 RT TECHNO SE5 RT TECHNO SM5 ST SE5 ST SE5 LTD ST SM5 X X DS R X DS TURBO X RS X XC XT XT P AUTRE
Modèle* Sélectionnez ONE
Modèle* Sélectionnez KERRY M10 M110 M12 M14 PICK-UP YDEA
Version* Sélectionnez ABS CLASSIC COOL CROSS DAYTONA DIVA DRIVE DRIVE L2C DRIVE L2E ELEGANT FUN GREEN ICE MAXXI MAXXI L2C MAXXI L2E ME ML MG MX MX PLUS OPERA S SCALA SCALA LUXE SD SE SE L2C SE L2E SF STREET SULKY SX SX ABS WRS AUTRE
Modèle* Sélectionnez DRUGI FIRST
Version* Sélectionnez FULL OVE AUTRE
Modèle* Sélectionnez CF 500 RANCHER TERRACROSS UFORCE ZFORCE
Version* Sélectionnez 3 EPS EX EX 25E ANNIVERSAIRE EX EPS EX EPS 25E ANNIVERSAIRE EX TROPHY AUTRE
Modèle* Sélectionnez BAROODER BAROODER II CH 26 CH 28 CH 30 CH 32 MEDIA SPEEDINO
Version Sélectionnez AZZURA DCI DECOUVRABLE DECOUVRABLE DCI EVO 500 EVO 500 PICK-UP L LUXE MEDIUM MILLE MUST ORANGE ORANGE DCI PACK SPORT PEARLY PRESTIGE INSONO R RED RED DCI S2 S2 MUST S2 SL S4 SOFT SPORTEEVO SPRING SPRING DCI SPRING PICK-UP SZ X2 X2 MUST X2 SPORT X4 WX AUTRE
Modèle* Sélectionnez KIFF
Modèle* Sélectionnez CROSS RIDER T-TRUCK
Version* Sélectionnez 4 PLACES AZZURA COLLECTIVITE COUNTRY DCI L LIGHT PRO RIDER RIDER XL RIDER XL 4 PLACES SPORT SPORT 4 PLACES SPORT L SPORT XL XL AUTRE
Modèle* Sélectionnez C-ZEN
Modèle* Sélectionnez FIRST II
Version* Sélectionnez DYNAMIC INITIAL LUXE PACK ELEC PACK ELEC + PACK GT PACK GT PREMIUM ZENITH AUTRE
Modèle* Sélectionnez CHOPPER FAMILY TAIFUN
Modèle* Sélectionnez KIMSI
Modèle* Sélectionnez ELECTRA GOLDWING SPORTSTER
Version* Sélectionnez CUSTOM FORTY EIGHT IRON LUXE MARTINIQUE NIGHSTER ROADSTER SEVENTY TWO SUPER LOW AUTRE
Modèle* Sélectionnez WEEZ
Version* Sélectionnez DELIVERY DELIVERY 3 URBAN URBAN 2 URBAN 2 PREMIUM AUTRE
Modèle* Sélectionnez SPRITY
Version* Sélectionnez F6 F7 AUTRE
Modèle* Sélectionnez E2 E4 EL ELXD ES
Modèle* Sélectionnez FUOCO
Modèle* Sélectionnez CONQUESTOR FORESTER KOG TERMINATOR
Version* Sélectionnez A8 4X2 4X4 AUTRE
Modèle* Sélectionnez CRUISER G 200 G 300 G 400 SHIFTER
Version* Sélectionnez GT AUTRE
Modèle* Sélectionnez 520 625
Version* Sélectionnez UTX AUTRE
Modèle* Sélectionnez EKE EKE STYLE SONIQUE
Version* Sélectionnez CLUB ELEGANTE CLUB ELEGANTE DCI E ELEGANTE ELEGANTE DCI L LM LP PALLADIUM PICK-UP ELEGANTE PICK-UP L PICK-UP METAL PICK-UP PASTEL SPORT SW ELEGANTE SW METAL SW PASTEL VAN VAN METAL VAN PASTEL XL XL DCI XL ELEGANTE AUTRE
Modèle* Sélectionnez TRI GLIDE
Version* Sélectionnez ULTRA ULTRA BI-TON AUTRE
Modèle* Sélectionnez GT RIDER TR SENSATION
Version* Sélectionnez BIPLACE TRANSMISSION CARDANS BIPLACE TRANSMISSION DOUBLE CHAINES AUTRE
Modèle* Sélectionnez R7 RS8 RS8 R
Modèle* Sélectionnez HX HXT
Modèle* Sélectionnez GOKART JOBBER
Version* Sélectionnez 4X2 4X4 HY 830 HY 860 HY 890 HY 920 MAXX MAXX D AUTRE
Modèle* Sélectionnez BUFFALO ONYX PITBUG RAIDER EXTREME ROOKIE SIROCCO
Version Sélectionnez 4X2 4X4 4X4 PREMIUM AUTRE
Modèle* Sélectionnez T2 T3
Version* Sélectionnez BASIC CLASSIC SPORT AUTRE
Modèle* Sélectionnez WORKMAX
Version* Sélectionnez D D CAMOUFLAGE AUTRE
Modèle* Sélectionnez ABACA ABACA MOUTAIN ALBIZIA ALOES MAX UT ROXSY TITANE XHEOS
Version* Sélectionnez AVENTURE CLASSIC CLUB COLOR EDITION CONFORT CRI CONFORT CRI ELITE CRI GIRL CRI GT CRI LUXE CRI SPORT CUP ELECTRIQUE ELITE EXCELLENCE FUN GIRL GL GLAM GLX GT L LIFESTYLE LUXE MIO MUST NEW ONE ONE PLUS PREMIUM SL PRIVILEGE R&B SEASON SPORT SPRING STANDARD UT CLUB UT CONFORT TIP TOP TXI X-TREM AUTRE
Modèle* Sélectionnez MULE
Version* Sélectionnez 4010 4010 TRANS 600 4X2 600 4X4 AUTRE
Modèle* Sélectionnez UXV
Version* Sélectionnez GREEN LINE INJECTION SPORT AUTRE
Modèle* Sélectionnez CLASSIC GO ISLANDER NEVADA ROUTE STORM 4
Version* Sélectionnez T 2 6 M580I M800I AUTRE
Modèle* Sélectionnez BE SUN BE TRUCK BE TWO BE UP FLEX IXO IXO JS LINE JS 50 JS 50 L JS RC NOVA OPTIMAX PULSE 4 X-PRO X-TOO
Version* Sélectionnez 4X2 4X4 4 PLACES BLACK SPORT CLUB CLUB AIRBAG CLUB COLOR LINE PLUS PINK CLUB COLOR LINE PLUS PINK DCI CLUB DCI CLUB DCI AIRBAG CLUB DCI CLIM CLUB DCI CLIM AIRBAG CLUB PACK SPORT CLUB PACK SPORT AIRBAG CLUB PACK SPORT DCI CITY DCI DESIGN DIABOLO DIABOLO DCI DIABOLO DCI CLIM ELEGANCE ELEGANCE AIRBAG ELEGANCE DCI ELEGANCE DCI CLIM ELEGANCE DCI CLIM AIRBAG ELEGANCE PACK SPORT EUROPE FIORA GL GLS L1 L1 COFFRE L1 ELECTRIQUE L1 PICK-UP L3 L3 BENNE L3 BENNE PACK L3 BENNE BASCULANTE L3 BENNE BASCULANTE PACK L3 COFFRE L3 ELECTRIQUE L3 FOURGON L3 FOURGON PACK L3 PICK-UP L3 PICK-UP PACK L3 PLATEAU LINEA LINEA DCI LINEA DCI CLIM PRESTIGE PRESTIGE DCI PRIMO PROLINE MAX TITANIUM META META DCI META DCI CLIM META STREET META STREET DCI META STREET DCI CLIM PACK R DCI PRESTIGE R DCI SPORT R DCI TEAM 26 R PRESTIGE R SPORT R SPORT 4 PLACES RS OPTIMUM 4 PLACES RS OPTIMUM DCI RS PREMIUM RS PREMIUM DCI RS SELECTIVE S DESIGN S SPORT S SPORT PLUS SPORT TEAM 26 TEAM 26 DCI TITANE TITANE DCI TITANE DCI CLIM TITANE STREET LEMON DCI TITANE STREET UTLIMA DCI TRECK TRECK DCI TRECK DCI CLIM URBAN URBAN DCI URBAN DCI CLIM URBAN S ZENITH ZENITH LUXE AUTRE
Modèle* Sélectionnez 4 E-BOX
Version* Sélectionnez 2 PLACES 4 PLACES 2 WD 4 WD AUTRE
Modèle* Sélectionnez X
Modèle* Sélectionnez AVENGER
Version* Sélectionnez S AUTRE
Modèle* Sélectionnez D-TRUCK E-CITY E-WORKER MULTITRUCK
Version* Sélectionnez COURT 8,6 KWH COURT 11,5 KWH COURT 17,3 KWH DIESEL 400 DIESEL 600 ELECTRIQUE 8 BATTERIES ELECTRIQUE 12 BATTERIES LONG 8,6 KWH LONG 11,5 KWH LONG 17,3 KWH AUTRE
Modèle* Sélectionnez CARGO DUE F8C FLEX L3 M.GO M.GO II M.PRO M8 MC MC HIGHLAND MC 1.2 MC 2.2 SHERPA VIRGO 2 VIRGO 3 VIRGO ACTIV VIRGO HIGHLAND VIRGO LIBERTY
Version* Sélectionnez BASIC BENNE BLUE LINE C&C C&C DCI C&C DCI CLIM CALIFORNIA CALIFORNIA DCI CALIFORNIA DCI CLIM CAMPUS CARGO CITY S CONFORT DCI DCI CLIM DYNAMIC DYNAMIC AIRBAG DYNAMIC DCI DYNAMIC DCI AIRBAG DYNAMIC DCI CLIM DYNAMIC DCI CLIM AIRBAG ELECTRIQUE LUXE ELECTRIQUE STANDARD EXECUTIVE EXPRESSION EXPRESSION DCI F6 F6 DCI F8 F8 DCI F8 J FAMILY FAMILY PARIS 4 PLACES FAMILY PREMIUM FAMILY PREMIUM 4 PLACES FIRST FIRST INSONO FOURGON GENERIC GL GLS HIGHLAND HIGHLAND DCI HIGHLAND DCI CLIM INITIAL INITIAL DCI INITIAL DCI CLIM LUXE MEXICO MEXICO DCI MICA NAVY PARIS PARIS DCI PARIS DCI CLIM PRATIC PRATIC CONFORT PRATIC LUXE PRATIC STANDING PREFERENCE PREMIER PREMIUM PREMIUM AIRBAG PREMIUM DCI PREMIUM DCI AIRBAG PREMIUM DCI CLIM PREMIUM DCI CLIM AIRBAG PRESTIGE PRESTIGE DCI PRIMAVERA PRIMO S S PACK S PACK DCI SELECT SELECT DCI SPIRIT SPIRIT DCI SPIRIT DCI CLIM STANDARD STANDING STANDING IN SONO SX SX DCI SXI SXI DCI SXI ELECTRIC SXI FAMILY 4 PLACES AUTRE
Modèle* Sélectionnez BASE CROSS CROSS GT ECO GT
Version* Sélectionnez CLIMATISATION AUTRE
Modèle* Sélectionnez LK
Modèle* Sélectionnez ESTRIMA BI ESTRIMA BIRO EUAUTO MYCAR
Version* Sélectionnez BLACK EDITION PREMIUM KIT SELECT STANDARD AUTRE
Modèle* Sélectionnez NOSMOKE NOUN
Version* Sélectionnez LI LI+ S SL SL + AUTRE
Modèle* Sélectionnez OXOCITY OXOKART OXORACE OXOPACK OXOSPYDER OXOTRACK
Version* Sélectionnez SP SP RACE SP RACING T RACE AUTRE
Modèle* Sélectionnez METROPOLIS
Version* Sélectionnez RS AUTRE
Modèle* Sélectionnez BUG RACER BUG RIDER
Version* Sélectionnez R SP SPR AUTRE
Modèle* Sélectionnez APE M 500 MP3 PK QUARGO
Version* Sélectionnez BENNE SL CALESSINO CLASSIC CONFORT CROSS ELITE EXCLUSIVE FOURGON FOURGON BOX LT LT BUSINESS LT HYBRIDE LT SPORT PICK-UP PLATEAU COURT PLATEAU LONG PLATEAU SL TIPPER TM FOURGON TM PLATEAU BASCULANT TM PLATEAU LONG AUTRE
Modèle* Sélectionnez ACE RANGER RZR
Version* Sélectionnez 4 EU 6X6 CREW CREW EPS CREW FULL SIZE DIESEL EU EV FULL SIZE HD LE RZR RZR 4 RZR S RZR XP RZR XP INTERNATIONAL S S EU SP TRAIL LIMITED XP XP4 EPS XP DELUXE XP EU XP EPS XP EPS LE XP US AUTRE
Modèle* Sélectionnez D S
Version* Sélectionnez 350 AUTRE
Modèle* Sélectionnez OBEY SPORT
Version* Sélectionnez STREET TT AUTRE
Modèle* Sélectionnez TWIZZY TWIZZY 45
Version* Sélectionnez CARGO COLOR INTENS LIFE SPORT EDITION TECHNIC URBAN AUTRE
Modèle* Sélectionnez FX4 I FX4 I CHOPPER FX5 I FX5 I FAMILY FX6 FX 6 V-TWIN RF1
Version* Sélectionnez BASE GT GT STYLE GTR TURBO TOUR TURBO SPECIAL SOUND LIMITED EDITION SPORT AUTRE
Modèle* Sélectionnez BLASTER RUNNER
Modèle* Sélectionnez OPENCAR
Modèle* Sélectionnez 6X4 F 440 FUN BUGGY FUN ELEC FUN EXTRM FUN FAMILY FUN LANDER FUN QUAD FUN RUNNER FUN TECH
Version* Sélectionnez DCI AUTRE
Modèle* Sélectionnez CELTIK
Version* Sélectionnez ROADSTER TOURING AUTRE
Modèle* Sélectionnez ZERO
Modèle* Sélectionnez ARROW X2 ROADSTER C2 ROADSTER C3 ROADSTER V2
Version* Sélectionnez BRABUS NEW GENERATION ROUTE 66 ULTIMA AUTRE
Modèle* Sélectionnez STARCK X2 X3
Version Sélectionnez VS2 AUTRE
Modèle* Sélectionnez CHOPPER FAMILY HIGHWAY REBELL STRIKE
Modèle* Sélectionnez RHINO VIKING WOLVERINE
Version* Sélectionnez CAMO DIAMOND RED R R SE CAMO AUTRE
Puissance Fiscale* Sélectionnez 1 CV
Carburant* Sélectionnez Essence Gasoil Electrique
Immatriculation*
1ère Date de Mise en Circulation*
JJ slash MM slash AAAA
Date d'acquisition du véhicule*
JJ slash MM slash AAAA
Mode d'acquisition* Sélectionnez Comptant A crédit Leasing
Lieu de garage habituel* Sélectionnez 01-AIN 02- AISNE 03-ALLIER 04-ALPES DE HAUTE PROVENCE 05-HAUTES ALPES 06-ALPES MARITIMES 07-ARDECHE 08-ARDENNES 09-ARIEGE 10-AUBE 11-AUDE 12-AVEYRON 13-BOUCHES DU RHONE 14-CALVADOS 15-CANTAL 16-CHARENTE 17-CHARENTE MARITIME 18-CHER 19-CORREZE 2A-CORSE DU SUD 2B-HAUTE CORSE 21-COTE D'OR 22-COTES D'ARMOR 23-CREUSE 24-DORDOGNE 25-DOUBS 26-DROME 27-EURE 28-EURE ET LOIR 29-FINISTERE 30-GARD 31-HAUTE GARONNE 32-GERS 33-GIRONDE 34-HERAULT 35-ILLE ET VILAINE 36-INDRE 37-INDRE ET LOIRE 38-ISERE 39-JURA 40-LANDRES 41-LOIR ET CHER 42-LOIRE 43- HAUTE LOIRE 44-LOIRE ATLANTIQUE 45-LOIRET 46-LOT 47-LOT ET GARONNE 48-LOZERE 49-MAINE ET LOIRE 50-MANCHE 51-MARNE 52-HAUTE MARNE 53-MAYENNE 54-MEURTHE ET MOSELLE 55-MEUSE 56-MORBIHAN 57-MOSELLE 58-NIEVRE 59-NORD 60-OISE 61-ORNE 62-PAS DE CALAIS 63-PUY DE DOME 64-PYRENEES ATLANTIQUES 65-HAUTES PYRENEES 66-PYRENEES ORIENTALES 67-BAS RHIN 68-HAUT RHIN 69-RHONE 70-HAUTE SAONE 71-SAONE ET LOIRE 72-SARTHE 73-SAVOIE 74-HAUTE SAVOIE 75-PARIS 76-SEINE MARITIME 77-SEINE ET MARNE 78-YVELINES 79-DEUX SEVRES 80-SOMME 81-TARN 82-TARN ET GARONNE 83-VAR 84-VAUCLUSE 85-VENDEE 86-VIENNE 87-HAUTE VIENNE 88-VOSGES 89-YONNE 90-TERRITOIRE DE BELFORT 91-ESSONNE 92-HAUTS DE SEINE 93-SEINE SAINT DENIS 94-VAL DE MARNE 95-VAL D'OISE 971-GUADELOUPE 972-MARTINIQUE 973-GUYANNE 974-LA REUNION 976-MAYOTTE
Garage Utilisé* Sélectionnez Box Garage Privé Garage Public Rue
Usage Principal* Sélectionnez Déplacement Privé sans Trajet Déplacement Privé avec Trajet (Travail) Déplacement Privé et Professionnel Déplacement Privé et Professionnel avec Tournées
Garanties Souhaitées* Sélectionnez Niveau 1 = Resp. Civile + Protection Juridique Niveau 2 = Niveau 1 + Vol + Incendie + Brie de Glace Niveau 3 = Niveau 2 + Tous Risques
Pour quelle raison cherchez-vous une autre assurance ?* Sélectionnez C'est la première fois que j'assure mon véhicule Mon assurance actuelle est trop chère Mon assurance actuelle ne répond pas à mes besoins Mon assurance actuelle va me résilier à la prochaine échéance
Combien payez-vous actuellement et pour quel niveau de garantie ?*
Pourriez-vous précisez quels sont vos besoins ?*
Précisez les garanties que vous souhaiteriez avoir et que votre assureur actuel n'est pas en mesure de vous fournir
2. Le Conducteur Qui sera le conducteur principal ?* Sélectionnez Moi-même Mon / ma conjoint(e) Mon enfant
Votre conjoint(e)*
Prénom
Nom
Date de naissance de votre conjoint(e)*
JJ slash MM slash AAAA
Votre enfant*
Prénom
Nom
Date de naissance de votre enfant*
JJ slash MM slash AAAA
Votre enfant doit au minimum être âgé de 14 ans et être titulaire du permis AM / BSR quadricycle léger
Votre enfant a t'il déjà obtenu son permis AM (ex BSR) ?* Date d'obtention de son permis AM : (ex BSR Quadricycle léger)*
JJ slash MM slash AAAA
Quand le passage du permis AM est-il prévu ?* Etes-vous ou avez-vous déjà été titulaire d'un permis de conduire ?* (Permis Auto, Moto, AM (ex BSR), etc...)
Votre conjoint(e) est-il (elle) ou a t'il (elle) déjà été titulaire d'un permis de conduire ?* (Permis Auto, Moto, AM (ex BSR), etc...)
Lequel ?* Date d'obtention du permis*
JJ slash MM slash AAAA
Le permis est-il actuellement suspendu ou annulé ?* Au cours des 5 dernières années le conducteur a t'il fait l'objet d'un alcootest positif > 0,50gr ?* Si oui, combien de contrôle positif ?* Sélectionnez 1 contrôle Plus de 1 contrôle
Un sinistre a t-il été concomitant à l'état d'ébriété ?* Au cours des 5 dernières années, le conducteur a-t'il été condamné ?* Quel était le motif de la condamnation ?* Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il été assuré (Hors scooter 50cc) ?* Pour quel type de véhicule a-t'il été assuré ?* Combien de mois, le conducteur a-t'il été assuré ?* Sélectionnez moins de 24 mois 24 mois et plus
Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il déclaré des sinistres ?* Combien de sinistres déclarés ?* Sélectionnez 1 sinistre 2 sinistres ou plus
Combien de sinistres non responsables ?* Sélectionnez 0 sinistre non responsable 1 sinistre non responsable 2 sinistres non responsable + 2 sinistres non responsable
Combien de sinistres responsables ?* Sélectionnez 0 sinistre responsable 1 sinistre responsable 2 sinistres responsables + 2 sinistres responsables
Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il été résilié par son assureur ?* Pour quel motif ?* Commentaires
3. Vos Coordonnées Civilité* Situation familiale* Sélectionnez Célibataire Union Libre Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Profession* Sélectionnez Sans Profession Etudiant Employé(e) Fonctionnaire Enseignant Militaire Agent de Maitrise Cadre Chef d'Entreprise Artisan - Commerçant Profession Libérale Retraité
Nom*
Prénom
Nom
Date de Naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Vous devez avoir au minimum 16 ans pour pouvoir être assuré(e)
Adresse*
Email* Nos devis sont envoyés par mail. Merci de renseigner une adresse valide.
Téléphone Mobile*
Téléphone Autre
Déclaration sur l'honneur* Cochez la case ci-contre