Devis Assurance Voiture sans Permis

Devis N°
Tous les champs suivis d'un astérix sont obligatoires :
1. Le Véhicule
Le véhicule est-il au nom d'une société ?*
- Oui
- Non
Nom de la Société*
Nom
Adresse de la Société*
Adresse postale Résid, Bat, Appt Ville Code Postal
Le véhicule est-il assuré actuellement ?*
- Oui
- Non
Souhaitez-vous que l'on effectue une résiliation en Loi Hamon ?*
- Oui
- Non
Attention vous devez avoir au minimum 12 mois d'assurance révolus avec votre assureur actuel.
Depuis combien de temps le véhicule n'est-il pas assuré ?*
Marque*
Modèle*
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Version*
Puissance Fiscale*
Carburant*
Immatriculation*
1ère Date de Mise en Circulation*
JJ slash MM slash AAAA
Date d'acquisition du véhicule*
JJ slash MM slash AAAA
Mode d'acquisition*
Lieu de garage habituel*
Garage Utilisé*
Usage Principal*
Garanties Souhaitées*
Pour quelle raison cherchez-vous une autre assurance ?*
Combien payez-vous actuellement et pour quel niveau de garantie ?*
Pourriez-vous précisez quels sont vos besoins ?*
Précisez les garanties que vous souhaiteriez avoir et que votre assureur actuel n'est pas en mesure de vous fournir
2. Le Conducteur
Qui sera le conducteur principal ?*
Votre conjoint(e)*
Prénom Nom
Date de naissance de votre conjoint(e)*
JJ slash MM slash AAAA
Votre enfant*
Prénom Nom
Date de naissance de votre enfant*
JJ slash MM slash AAAA

Votre enfant doit au minimum être âgé de 14 ans et être titulaire du permis AM / BSR quadricycle léger
Votre enfant a t'il déjà obtenu son permis AM (ex BSR) ?*
- Oui
- Non
Date d'obtention de son permis AM : (ex BSR Quadricycle léger)*
JJ slash MM slash AAAA
Quand le passage du permis AM est-il prévu ?*
- Moins de 30 jours
- Plus de 30 jours
Etes-vous ou avez-vous déjà été titulaire d'un permis de conduire ?*
- Oui
- Non
(Permis Auto, Moto, AM (ex BSR), etc...)
Votre conjoint(e) est-il (elle) ou a t'il (elle) déjà été titulaire d'un permis de conduire ?*
- Oui
- Non
(Permis Auto, Moto, AM (ex BSR), etc...)
Lequel ?*
- Permis Auto
- Permis Moto
- Permis AM (ex BSR) (Quadricycle Léger)
- Autre
Date d'obtention du permis*
JJ slash MM slash AAAA
Le permis est-il actuellement suspendu ou annulé ?*
- Oui
- Non
Au cours des 5 dernières années le conducteur a t'il fait l'objet d'un alcootest positif > 0,50gr ?*
- Oui
- Non
Si oui, combien de contrôle positif ?*
Un sinistre a t-il été concomitant à l'état d'ébriété ?*
- Oui
- Non
Au cours des 5 dernières années, le conducteur a-t'il été condamné ?*
- Oui
- Non
Quel était le motif de la condamnation ?*
- Défaut d'assurance
- Délit de fuite
- Refus d'obtempérer
- Fausse déclaration
Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il été assuré (Hors scooter 50cc) ?*
- Oui
- Non
Pour quel type de véhicule a-t'il été assuré ?*
- Auto
- Auto Sans Permis
- 2 Roues 125cc
- 2 Roues >125cc
Combien de mois, le conducteur a-t'il été assuré ?*
Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il déclaré des sinistres ?*
- Oui
- Non
Combien de sinistres déclarés ?*
Combien de sinistres non responsables ?*
Combien de sinistres responsables ?*
Au cours des 36 derniers mois le conducteur a-t'il été résilié par son assureur ?*
- Oui
- Non
Pour quel motif ?*
- Sinistres
- Impayé
- Fausse déclaration
Commentaires
3. Vos Coordonnées
Civilité*
- Mlle
- Mme
- M
Situation familiale*
Profession*
Nom*
Prénom Nom
Date de Naissance*
JJ slash MM slash AAAA

Vous devez avoir au minimum 16 ans pour pouvoir être assuré(e)
Adresse*
Adresse postale Résid, Bat, Appt Ville Code Postal
Email*
Saisissez un e-mail Confirmer votre Email

Nos devis sont envoyés par mail. Merci de renseigner une adresse valide.
Téléphone Mobile*
Téléphone Autre
Déclaration sur l'honneur*
- Je déclare sur l'honneur que les informations mentionnées ci-dessus sont sincères, complètes et véridiques. Je reconnais que le ou les devis qui me seront adressés seront établis sur la base des éléments fournis.
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