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CONCERNANT VOTRE ENTREPRISE

Cette étude concerne :   Une entreprise (et son personnel)
   

Forme juridique:  
Raison social :
Numéro de siret :  
Régime:        Code APE:  
Secteur d'activité:
Activité précise :
Date de création de l'entreprise :
Dernier chiffre d'affaires réalisé(HT) :
Activité secondaire Non Oui
Si Oui, précisez :

CONCERNANT LE LOCAL A ASSURER

Surface du local (en m2) : Le local est situé :
Code postal du local à assurer :
Le local est-il protégé par alarme? Oui Non  
Vous occupez ce local en qualité de ? locataire Non  
Le local est t-il construit et couvert ( au moins à 75% ) en matériaux durs ? Oui Non
Le local est t-il actuellement en cours de construction, de rénovation ou non exploité ? Oui Non
Le local a t-il une façade vitrée ?
Y a t-il des fenêtres dans votre local ?
Y a t-il des produits ou liquides inflammables dans le local ? Non Oui
Si Oui, précisez :
Valeur approximative de votre local :
Valeur approximative du matériel et marchandises à assurer :
Description des biens et marchandises à assurer :
Votre entreprise a t-elle déja été résilié par une compagnie d'assurance : Oui Non
Si Oui, précisez :
Votre entreprise a t-elle déja déclaré des sinistres au cours des 60 derniers mois ? Oui Non
Si Oui, précisez :
Votre entreprise a t-elle été en redressement judiciaire ou connait t-elle des difficultés financières ? Oui Non

COORDONNEES DE LA PERSONNE A CONTACTER

Civilité Monsieur Madame Mademoiselle
Nom
Prénom
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité

IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Portable ou Bureau




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