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CONCERNANT VOTRE ENTREPRISE

Cette étude concerne :   Une entreprise (et son personnel)
   

Forme juridique:  
Raison social :
Numéro de siret :  
Régime:        Code APE:  
Secteur d'activité:

LES VEHICULES A ASSURER

Nombre de véhicules à assurer :  
Nombre de conducteurs à assurer :
Nombre de véhicules 4 roues ou + à assurer supérieure ou égale à 3,5 T :  
Nombre de véhicules 4 roues ou + à assurer inférieure ou égale à 3,5 T :  
Nombre de véhicules 2 ou 3 roues ou + à assurer :
Zone de circulation
France métropolitaine uniquement
France et union européenne
Autre pays : précisez
Vos véhicules sont-ils actuellement assurés ? Oui Non
Si oui, nom de la compagnie d'assurance :
Votre société a t-elle été résilié par une compagnie d'assurance Oui Non
Si oui, Pourquoi :

COORDONNEES DE LA PERSONNE A CONTACTER

Civilité Monsieur Madame Mademoiselle
Nom
Prénom
Adresse :  
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau   Code postal
Localité

IMPORTANT :
E-Mail    Téléphone fixe    Portable ou Bureau




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